Seguro de saúde privado pode cancelar



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Tribunal Federal de Justiça confirma direito de rescisão do seguro de saúde privado por crimes

Os crimes podem ter conseqüências imprevistas para as pessoas seguradas em particular. Seu seguro de saúde privado (PKV) pode ter o direito de notificar a rescisão, de acordo com uma sentença recente do Tribunal Federal de Justiça (BGH).

De acordo com o julgamento do BGH, certos crimes, como fraudes, nos quais o seguro de saúde ou seus funcionários são prejudicados pelo segurado, são motivos legítimos para a rescisão. No caso de ofensas criminais correspondentes, as empresas de seguros de saúde privadas podem, portanto, rescindir o contrato de seguro. (Número do arquivo: IV ZR 50/11 e IV ZR 105/11)

A decisão da BGH publicada na quarta-feira conclui que a proteção estatutária contra demissão sem justa causa pode perder sua eficácia no caso de crimes cometidos pelo segurado e que as seguradoras de saúde privadas têm o direito de notificar a rescisão nesses casos. A proteção contra demissão para segurados particulares introduzida em 2009 obriga as seguradoras de saúde privadas a garantir proteção de seguro para os membros e, em caso de dúvida, acomodá-las em uma tarifa básica. Isso foi feito para garantir que os segurados, no caso em que não possam mais pagar seus prêmios de seguro, continuem sendo cobertos por prêmios mais baixos. Porque um retorno ao seguro de saúde estatutário é excluído. Até o momento, no entanto, não está claro se a proteção contra a demissão também se aplica a crimes. O Tribunal Federal de Justiça agora negou isso em seu atual julgamento fundamental. Nesses casos, de acordo com o BGH, os provedores têm o direito de rescisão. No entanto, os afetados não se enquadram no sistema, uma vez que as outras companhias de seguros privadas são obrigadas a oferecer-lhes cobertura básica de seguro.

No processo no BGH, foram tratados dois casos em que os segurados haviam cometido uma ofensa criminal contra sua companhia de seguros ou seus funcionários e a rescisão foi então dada a eles. Em um caso, um segurado privado havia apresentado as contas de medicamentos de sua esposa e reivindicações fictícias, o que resultou em danos de cerca de 3.800 euros. O BGH agora confirmou a legalidade da rescisão subsequente, mas enfatizou que o seguro privado de assistência a longo prazo não foi afetado por isso, uma vez que fornece proteção absoluta contra a demissão. No segundo caso, um empresário usou um alicate para atacar um membro da companhia de seguros que havia ido à casa do segurado para um check-up após uma operação cardíaca para verificar o reembolso por pagamento por doença. Também aqui a rescisão extraordinária de todos os contratos posteriormente declarados era legal na opinião do BGH.

De acordo com o atual julgamento fundamental do BGH, a proteção contra a demissão deve ser interpretada de forma restritiva e, portanto, a rescisão extraordinária ainda é permitida no caso de violações graves do contrato. Nesses casos, "não é razoável que a companhia de seguros continue com uma relação contratual", disse a juíza Sibylle Kessal-Wulf durante o julgamento. No entanto, a cobertura geral de seguro de saúde permanece em vigor para as pessoas afetadas, uma vez que elas precisam ser seguradas por outra companhia privada de seguro de saúde à taxa básica. Neste ponto, a pergunta é interessante: o que acontece se as pessoas seguradas em particular já tiverem sido eliminadas de todo o seguro de saúde privado por causa de sérias violações de contrato? No entanto, esse cenário parece bastante improvável, dado o grande número de seguros privados de saúde. Em contraste com o seguro de saúde privado, o BGH confirmou a proteção absoluta contra a demissão com o seguro de assistência a longo prazo privado, uma vez que não há tarifa básica aqui.

Sucesso para o setor de seguros
Para as empresas privadas de seguro de saúde, o veredicto atual é um sucesso total, especialmente porque elas já haviam se oposto maciçamente desde a introdução do seguro obrigatório ou da proteção legal contra demissão. No entanto, o Tribunal Constitucional Federal já emitiu uma decisão do Supremo Tribunal Federal em 2009, confirmando que a proteção contra a demissão era lícita, embora o direito de demissão em caso de delitos criminais tenha sido excluído. O BGH tomou uma decisão que relativiza a proteção legal contra a demissão neste momento. fp)

Imagem: HHS / pixelio.de

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